Cos’è l’endocardite
L’endocardite infettiva (EI) è una patologia che, nonostante i progressi compiuti in ambito diagnostico e terapeutico, è ancora oggi gravata da una mortalità elevata e da gravi complicanze; pertanto è stata evidenziata di recente la necessità di un approccio coordinato che coinvolga il medico di medicina generale, il cardiologo, il chirurgo, il microbiologo, l’infettivologo (Endocarditis Team), e spesso altri specialisti: neurologi, neurochirurghi, specialisti in CHD e altri ancora. Circa la metà dei pazienti con EI sono sottoposti ad intervento chirurgico nel corso della loro ospedalizzazione ed è quindi importante una tempestiva discussione collegiale con il team chirurgico, in tutti i pazienti con EI complicata (es. endocardite associata a scompenso cardiaco [SC], ascesso o complicanze emboliche o neurologiche).
Sintomi principali
L’EI può avere un andamento acuto o rapidamente progressivo, ma può anche presentarsi in forma subacuta o cronica con febbricola e sintomi aspecifici, ma la diagnosi di EI deve essere sospettata in ogni paziente con febbre e fenomeni embolici o con sepsi o febbre di origine sconosciuta in presenza di fattori di rischio cardiaci, quali precedente endocardite infettiva, cardiopatia valvolare, valvole cardiache protesiche, cateterismo venoso o arterioso, dispositivi elettrici impiantati per via e.v., cardiopatie congenite; oppure pazienti con fattori di rischio non cardiaci (uso di droghe e.v., immunosoppressione, procedure dentali).
Diagnosi
La severità del quadro clinico può essere documentata da alcune indagini di laboratorio, quali il grado di leucocitosi/leucopenia, la PCR, la procalcitonina, la VES e i marcatori di danno d’organo terminale (elevati livelli di lattato e bilirubina, trombocitopenia, ipercreatininemia), parametri di laboratorio utilizzati anche nei sistemi a punteggio per la stratificazione del rischio operatorio nei pazienti con EI, EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation). Inoltre il pattern di attivazione dei mediatori infiammatori o dei complessi immuni, l’ipocomplementemia, elevati anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili nella vasculite associata ad endocardite.
Diagnostica per Immagini
Le metodiche di imaging, soprattutto l’ecocardiografia, giocano un ruolo fondamentale sia nella diagnosi che nel trattamento dell’EI sia per la valutazione prognostica con EI, che per il follow-up in corso di terapia antibiotica. L’ecocardiografia transesofagea (ETE) riveste un ruolo importate prima e durante il trattamento chirurgico (ecocardiografia intraoperatoria). Tuttavia, la valutazione dei pazienti affetti da EI deve comprendere altre tecniche di imaging come la TCMD, la RM, la tomografia ad emissione di positroni (PET). Infine la SPECT/TC che si basa sull’utilizzo di leucociti autologhi marcati (111In-ossima o 99Tc-esametilpropilenammina ossima).
Vegetazione endocarditica su valvola nativa - Ecocardiografia Transesofagea
I tre reperti ecocardiografici considerati criteri maggiori per la diagnosi di EI sono i seguenti: la documentazione di vegetazioni, la presenza di ascessi o pseudoaneurismi e il riscontro di nuova deiscenza di una protesi valvolare.
Diagnosi Microbiologica
La positività delle emocolture, rimane il caposaldo della diagnosi di EI. L’emocoltura deve essere ottenuta prima di somministrare la terapia antibiotica. Non è necessario attendere il picco febbrile per effettuare il prelievo ematico e che tutte le emocolture risultino positive. In caso di negatività di tutti i test microbiologici, si dovrebbe considerare la diagnosi di endocardite non infettiva. Necessario eseguire i test per gli anticorpi antinucleo. Inoltre anche la ricerca degli anticorpi antifosfolipidi. In particolare gli anticorpi anticardiolipina (immunoglobolina-IgG), anticorpi anti-β2-glicoproteina 1. La sensibilità dei criteri di Duke può essere aumentata utilizzando le nuove metodiche di imaging (RM, TC, PET/TC). Queste consentono di diagnosticare la presenza di complicanze emboliche a distanza e di interessamento cardiaco quando i reperti ETT/ETE sono negativi o dubbi. Per quanto utili, questi criteri non possono comunque essere considerati sostitutivi del giudizio clinico dell’Endocarditis Team.
Prognosi
La valutazione prognostica al momento del ricovero può essere eseguita avvalendosi dei semplici parametri clinici, microbiologici ed ecocardiografici e deve mirare a selezionare l’approccio iniziale più appropriato. I pazienti con emocolture persistentemente positive dopo 48-72h di antibioticoterapia hanno una prognosi peggiore. I pazienti con SC, complicanze perianulari e/o infezione da S. aureus mostrano il rischio più elevato di mortalità e devono necessariamente essere sottoposti ad intervento chirurgico.
Immagine intraoperatoria di Endocardite su Valvola Mitrale
Terapia Chirurgica e Antimicrobica
Il successo terapeutico si basa sull’eradicazione del microrganismo mediante farmaci antimicrobici. La chirurgia può essere di supporto nella rimozione del materiale infetto e nel drenaggio degli ascessi. I regimi battericidi si sono dimostrati più efficaci della terapia batteriostatica. L’associazione di aminoglicosidi con inibitori della parete cellulare (ad es. beta-lattamici e glicopeptidi) ha effetto battericida sinergico. Consente di ridurre la durata della terapia e di eradicare gli organismi problematici.
Durata della terapia antimicrobica
I batteri a crescita lenta o dormienti mostrano una tolleranza verso la maggior parte degli antimicrobici. Sono situati all’interno delle vegetazioni e dei biofilm (come nel caso della PVE). Per tale motivo giustificano una terapia prolungata (6 settimane) per la completa sterilizzazione delle valvole cardiache infette. Il trattamento farmacologico della PVE deve essere di durata superiore (almeno 6 settimane) rispetto a quella prevista per l’endocardite su valvola nativa (NVE) (dalle 2 alle 6 settimane). Nei pazienti con NVE che necessitano di sostituzione valvolare con una protesi durante antibioticoterapia, il regime antibiotico postoperatorio deve essere quello raccomandato per la NVE e non per la PVE. Sia nella NVE che nella PVE, la durata del trattamento decorre dal primo giorno di terapia antibiotica efficace (emocoltura negativa nel caso di risultato iniziale positivo) e non dal giorno dell’intervento.
Valvola Mitrale escissa con lesioni endocarditiche
Patogeni Comuni dell'Endocardite
Elenchiamo di seguito i batteri patogeni più comuni riscontrati nell’EI rimandando alle linee guida (ESC 2023 ed aggiornamenti) le indicazioni terapeutiche:
Streptococchi
- Streptococchi orali sensibili alla penicillina e gruppo Streptococcus gallolitycus
- Streptococchi orali e gruppo Streptococcus gallolyticus resistenti alla penicillina
- Streptococcus pneumoniae, streptococchi beta-emolitici (gruppi A, B, C e G)
- Granulicatella e Abiotrophia (precedentemente note come varianti nutrizionali degli streptococchi)
Stafilococchi
- Staphylococcus aureus e stafilococchi coagulasi-negativi. Il patogeno più frequentemente responsabile di EI acuta a carattere distruttivo è lo S. aureus, mentre i ceppi CoNS sono causa più comune di prolungate infezioni valvolari (fatta eccezione per S. lugdunensis e in alcuni casi per S. capitis).
- Stafilococchi meticillino- e vancomicino-resistenti I ceppi di S. aureus meticillino-resistenti (methicillin-resistant S. aureus, MRSA) producono una proteina legante la penicillina di tipo 2a (penicillin binding protein, PBP2a), caratterizzata da bassa affinità, da cui dipende la resistenza alla maggior parte dei beta-lattamici. Inoltre, sono generalmente resistenti ad una moltitudine di antibiotici al punto che la vancomicina e la daptomicina rimangono le uniche opzioni terapeutiche contro le infezioni severe.
Enterococchi
- Enterococcus spp.: Enterococcus faecalis è la specie più frequentemente coinvolta nell’eziologia delle EI enterococciche (90% dei casi), seguito da Enterococcus faecium (5% dei casi). Questi batteri pongono due ordini di problemi: primo, sono altamente tolleranti all’effetto killing degli antibiotici e la loro eradicazione quindi comporta la somministrazione prolungata (fino a 6 settimane) di combinazioni ad azione battericida e sinergica di due inibitori della parete cellulare (ampicillina e ceftriaxone che agiscono in maniera sinergica nell’inibire le PBP complementari) o di un singolo inibitore della parete cellulare in associazione agli aminoglicosidi.
Altri Microrganismi
- Batteri Gram negativi
- Microrganismi del gruppo HACEK. I batteri Gram-negativi del gruppo HACEK sono dei microrganismi inusuali che necessitano di sistemi di valutazione
- Endocardite infettiva ad emocoltura negativa
- Miceti: I funghi si riscontrano prevalentemente nella PVE, nell’EI associata ad abuso di stupefacenti per via endovenosa (intravenous drug abuse, IVDA) e nei pazienti immunocompromessi. La maggior parte determinata da Candida e Aspergillus spp.
Terapia empirica
La terapia antibiotica per l’EI deve essere iniziata tempestivamente, dopo tre prelievi colturali a distanza di 30 min. La scelta iniziale del trattamento empirico dipende da:
- se il paziente abbia già ricevuto o meno cicli di terapia antibiotica;
- se l’infezione coinvolga una valvola nativa o una protesi (e, in quest’ultimo caso, quando è stato eseguito l’intervento chirurgico − PVE precoce vs tardiva);
- il luogo dell’infezione (EI acquisita in comunità, nosocomiale o associata alle cure sanitarie) e la conoscenza dell’epidemiologia locale, specie in riferimento ai livelli di antibiotico-resistenza.
Regimi terapeutici consigliati per il trattamento empirico
Per la NVE e la PVE tardiva, il regime di terapia antibiotica deve coprire gli stafilococchi, gli streptococchi e gli enterococchi. Per la PVE precoce o l’EI correlata alle cure sanitarie deve essere attivo contro gli stafilococchi meticillino-resistenti, gli enterococchi. Inoltre per i patogeni Gram-negativi non appartenenti al gruppo HACEK. Una volta identificato il patogeno (generalmente nell’arco di 24-48h), la terapia antibiotica deve essere adattata al relativo profilo di sensibilità antimicrobica.
Complicanze
Circa la metà dei pazienti con EI vengono sottoposti a trattamento chirurgico per l’insorgenza di complicanze. L’intervento chirurgico è indicato nei pazienti con Scompenso Cardiaco (SC) causato da insufficienza aortica o mitralica severa. Inoltre anche per la presenza di fistole intracardiache od ostruzione valvolare secondaria alla formazione di vegetazioni. L’intervento chirurgico è indicato in emergenza nell' edema polmonare persistente o shock cardiogeno malgrado terapia medica.
Immagine intraoperatoria di Endocardite su Valvola Aortica
Indicazioni alla Chirurgia
Infezione persistente
In alcuni casi di EI, la sola terapia antibiotica non è in grado di eradicare l’infezione. La chirurgia è indicata qualora, nonostante appropriato regime antibiotico, persistano febbre ed emocolture positive per diversi giorni (>7). Inoltre anche per sepsi persistente con assenza di ascessi extracardiaci (splenici, spinali, cerebrali o renali) .
Segni di infezione localmente non controllata
Un aumento delle dimensioni delle vegetazioni, la formazione di ascessi, fistole con febbre persistente indicano una chirurgia urgente. In particolare le infezioni non controllate sono correlate all’estensione perivalvolare e a microrganismi “difficili da trattare”.
Gli eventi embolici
Complicano il 20-50% dei casi di EI, con percentuali che scendono al 6-21% in terapia antibiotica. Il cervello e la milza sono i siti più frequenti di embolia per endocardite infettiva sinistra. L’embolia polmonare invece è frequente nell’endocardite del lato destro e del PM. Il rischio di complicanze emboliche è alto nelle prime 2 settimane di terapia. E' correlato alle dimensioni e alla mobilità delle vegetazioni.